Programar en Salud Publica III: La poblacion diana

Hoy publicamos la tercera entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública, centrándonos en la definición de la población diana (la población sobre la que queremos concentrar nuestros esfuerzos o a la que queremos llegar). Para ello revisaremos conceptos como riesgo y vulnerabilidad (y población de riesgo y población vulnerable).

 

También mencionaremos brevemente tres alternativas estratégicas: estrategias de alto riesgo, estrategias poblacionales y estrategias de discriminación positiva, que junto con nuestra cobertura potencial, determinarán la definición de la población diana de nuestro programa. Finalmente, veremos diferentes lógicas a la hora de ordenar los programas de salud pública: en función del problema de salud, del grupo de edad o del genero, de la población vulnerable, del ámbito de intervención o de la función de salud pública.

Población diana: estrategias de alto riesgo, poblacionales y de discriminación positiva

En función de del análisis del problema de salud y sus determinantes (ver entrega anterior), definiremos nuestra población diana. Es decir, haremos un recorte de la población sobre la que queremos concentrar nuestros esfuerzos. Este recorte se hará en función de nuestra definición de riesgo (quienes tienen mayor probabilidad de tener el problema o mayor prevalencia del problema) y de vulnerabilidad (concentración de riesgos en una población, que, generalmente por sus características sociales o condiciones de vida, esta peor preparación para afrontar estos riesgos).

Una vez definido el riesgo podemos (siguiendo el esquema de nuestro admirado Geoffrey Rose) optar por:

• Una estrategia de alto riesgo, es decir concentrarnos en identificar la población de alto riesgo e intervenir sobre ella.

• Una estrategia poblacional. Es decir, podemos optar por realizar intervenciones sobre toda la población: promocionar leyes (restricción lugares de fumar, etiquetado de productos, impuestos para bebidas) o cambios en el medioambiente (carriles bicis, polideportivos, políticas de vivienda, etc.) que afecten a la población general[1].

Las estrategias elegidas, de alto riesgo o poblacionales, determinaran pues la población diana. Podemos ser conscientes de que los riesgos se concentran en las mismas poblaciones (las vulnerables). Esto lo vemos mas fácilmente cuando analizamos el riesgo en función de variables sociales (edad, genero, clase social, educación, lugar de residencia): veremos que las poblaciones de alto riesgo de tabaco, obesidad, cardiovasculares, cirrosis, etc, comparten a veces similares variables sociales. Además, podemos también ser conscientes que de las estrategias poblacionales se benefician mas tardíamente estas poblaciones mas vulnerables[2] (por ejemplo, los carriles bicis y los polideportivos van a ser más utilizados por determinados grupos sociales; la subida de impuestos del tabaco puede ser neutralizada por el aumento de consumo de tabaco de contrabando en barrios mas pobres, la dispensación de la píldora del día siguiente en farmacias no va a evitar ciertas barreras de acceso presentes en ciertos grupos vulnerables, etc.). Ello nos puede llevar a introducir correcciones de discriminación positiva (intervención preferente sobre grupos o zonas mas vulnerables) en nuestras estrategias poblacionales, incluso en las de alto riesgo. En este caso, a veces también tendremos que redefinir nuestra población diana

El recorte de la población diana seleccionada no solo se hará en función de nuestro conocimiento sobre el problema (donde se concentra mas), sino también en función de nuestra cobertura potencial: a cuanta población podemos llegar en un periodo de tiempo.

A veces la diana no es una población, sino un tipo de actividad, territorio o factor ambiental. Así ocurre, por ejemplo, en higiene alimentaría y en salud ambiental. La población diana de un programa pueden ser el censo de los obradores de pastelería de una zona o los manipuladores de alimentos de esos obradores. En este caso la población que queremos proteger (los consumidores), la población objetivo, no coincide con la población sobre la que actuamos (los manipuladores). Lo mismo puede ocurrir en salud ambiental: para proteger a los niños de una zona, tenemos que actuar sobre las emisiones de una industria de metales pesados. Esta será nuestra “población” diana. En estos casos, el recorte de la población diana también estará determinado por nuestra capacidad de cobertura. Si no podemos llegar a toda la población definida como de riesgo, estamos obligado a introducir factores de priorización: concéntranos en población o censos de alto riesgo (inspeccionar especialmente los comedores escolares o de residencia de ancianos, controlar especialmente las industrias mas potencialmente contaminantes de acuerdo a su actividad o situación)

Ordenación por problema de salud, edad, población vulnerable, ámbito o función

Los programas pueden definirse por:

1. El problema que quiere abordarse, que a su vez puede ser:

a) una enfermedad (tuberculosis, cáncer de mama, etc.) o problema de salud (violencia, suicidio, accidentes, embarazo no deseado)

b) un riesgo para la salud, bien sea de tipo:

• ambiental (contaminación atmosférica, ruido, etc.),

• alimentario (contaminación bacteriológica de alimentos perecederos, metales pesados, etc.),

• social (aislamiento social, exclusión, paro, fracaso escolar)

• una conducta nociva para la salud (malos hábitos de manipulación de alimentos, sedentarismo, adicciones, etc.).

2. La edad o el genero de las personas que concentran ciertos problemas. En este caso, definimos también los principales problemas presentes en cada estrato de edad y que queremos abordar. Los agrupamos en programas etarios pues creemos que tienen determinantes similares y requieren instrumentos y estrategias similares. Los programas etarios a veces están principalmente definidos por la especialidad de los profesionales que lideran el programa: pediatras (programa del niño), ginecólogos (programa de la mujer), geriatras (programa del anciano), médicos de familia (el resto: el adulto). Por ello, pueden ser útiles para la organización de servicios de salud, especialmente servicios a demanda (como en los centros de atención primaria). Sin embargo, en salud publica la ordenación por edad puede tener la desventaja de que se difuminan los problemas a abordar y sus determinantes. Puede darse a entender que el principal factor de riesgo y vulnerabilidad es la edad o el genero. En este caso, quedan ocultos (o insuficientemente analizados) los determinantes sociales de los problemas. Ejemplo: ser anciano es un factor de vulnerabilidad, pero hay ancianos mas o menos vulnerables en función de la cuantía de la pensión, si viven solos o pueden pagarse un apoyo externo, las condiciones de la vivienda, la red de relaciones sociales, etc.

3. Población vulnerable. El riesgo define la probabilidad estadística de que un grupo de la población tenga un determinado problema (riesgo alto de diabetes, de obesidad, de suicidios, de accidentes de trafico, de embarazo no deseado, etc.). Como antes hemos dicho, cuando varios riesgos se concentran en una población definida por sus determinantes sociales, y además estos hacen que esa población no solo sea mas susceptible de padecer esas enfermedades, sino de defenderse peor ante su impacto, decimos que esa población es una población vulnerable. En función de esta concentración de riesgos y de sus determinantes comunes, decidimos organizar programas específicos dirigidos a esa población: por ejemplo, inmigrantes de países con baja renta, refugiados y asilados, prostitutas, ancianos frágiles que viven solos, etc. También podemos, merced a un análisis epidemiológico previo, haber identificado zonas geográficas o barrios que tienen tasas mas altas de varias enfermedades o problemas. Es decir, que concentran factores de vulnerabilidad y determinantes sociales específicos. En estos casos podemos decidir hacer programas específicos para zonas de acción especial.

4. Ámbitos de intervención. Podemos considerar que ciertos ámbitos institucionales (escuelas, lugares de trabajo, prisiones, comercios, etc) ofrecen una oportunidad especial para abordar ciertos problemas. Esto es a veces debido a que algunos problemas están especialmente presentes en esos ámbitos o incluso se generan en ellos (la droga en las prisiones, el acoso escolar, los riesgos específicos del trabajo, el mal manejo de los alimentos en un comercio o industria). Ademas, aunque ciertos problemas sean inespecíficos de esos ámbitos (mala alimentación, vivencia negativa de la sexualidad), el trabajar en ellos facilita el acceso a una población que, hasta cierto punto, podríamos llamar “cautiva” (niños y jóvenes agrupados en un colegio o instituto, durante varias horas para aprender, trabajadores en una empresa). Es decir, es un punto de encuentro con una población a la que podemos trasmitir información o aportar instrumentos para enfrentarse a los problemas.

5. Función de salud pública. Frecuentemente nos encontramos con programas definidos por la función de salud pública (vigilancia epidemiológica, educación de salud, control e higiene alimentaria, formación, investigación). En ocasiones, no dejan de ser un empaquetamiento de actividades o funciones bajo el nombre de programa, no reuniendo las características antes apuntadas.

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[1] Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 1992

[2] Frohlich K and Potvin L. The Inequality Paradox: The Population Approach and Vulnerable Populations. Am J Public Health. 2008; Vol 98, Nº 2

Fuente: por Javier Segura del Pozo (Médico salubrista) para mi+d

Visto en: http://www.bureaudesalud.com