Auditoria Alta Complejidad

La incertidumbre que acompaña al acto médico. La aprensión y duda del médico de no haber hecho todo lo posible por el paciente. El tipo de retribución Atención médica en equipo La modalidad de financiación de los servicios La presión del mercado. El Profesional prescribe por:
deben practicar docencia de procedencias, indicaciones y costo de alta complejidad. Deben basarse en las razones clínico – epidemiológicas . Debe actuar sobre protocolos y algoritmos de patologías prevalentes, para autorizar Alta Complejidad

Auditoria Alta Complejidad – Transcripcion de la Presentacion

Consideraciones: El desarrollo de los pueblos, determinó reclamos en la prestación de servicios en gral. , de la atención médica y complejidad de las prestaciones . Este incremento de número y complejidad , se caracterizó por su aceleración y carácter acumulativo Auditoria Médica y Alta Complejidad
El paciente confía en el médico respecto a la calidad y no está en condiciones de juzgar la necesidad y calidad antes, ni emitir juicio después. “ Decide quien no gasta, y gasta quien no decide ” El creciente costo global de la atención médica, debe resolver la cobertura de modo eficiente, seguro y equitativo . Desafío para la auditoria médica profesional Auditoria Médica y Alta Complejidad
El crecimiento de la tecnología parece estar gobernado más por razones o causas e conómicas que por el beneficio médico que produce. “ No hay una planificación reguladora eficaz” Predomina la medicina mecanicista , ante que intelectual y espiritual. La tecnología es un factor de cambio poderoso Auditoria Médica y Alta Complejidad
Existen 4 variables , que se asocian en casi todos los casos: “ Equipamiento y/o aparatología de refinada tecnología” “ Personal con preparación y entrenamiento especializado” “ Alto grado de precisión en cuanto a los fines diagnósticos terapéuticos buscados – especificidad y sensibilidad” “ Elevado costo de las prestaciones” Definicion de Alta Complejidad
“ Se conjugan componentes materiales y económicos ” Representa el 25% y 35% del gastos de la seguridad social. Los médicos modelados por la revolución tecnológicas sin un pre grado que los eduque en este aspecto, son los protagonistas de incorporación. Variable principal: Estrategia de reducir la brecha entre gastos y recurso disminuir el costo de oportunidad moderar el consumo acrecentar eficacia. Definicion de Alta Complejidad
La incertidumbre que acompaña al acto médico. La aprensión y duda del médico de no haber hecho todo lo posible por el paciente. El tipo de retribución Atención médica en equipo La modalidad de financiación de los servicios La presión del mercado. El Profesional prescribe por:
deben practicar docencia de procedencias, indicaciones y costo de alta complejidad. Deben basarse en las razones clínico – epidemiológicas . Debe actuar sobre protocolos y algoritmos de patologías prevalentes, para autorizar Alta Complejidad. Las razones pueden ser por: Criterio económico de menor costo. Complejidad Progresiva . invasivas o no . Posibilidad de combinación con exámenes instrumentales. Criterio de rapidez y utilidad en el logro de los objetivos. Los Auditores profesionales
Eficacia: grado de modificación favorable del curso de una patología, no por mejoría espontánea. Efectividad : efecto social global de una prestación, reflejada en indicadores epidemiológicos para una patología en la comunidad. Seguridad: riesgo aceptable para el paciente y para el Prestador. El medico Auditor debe evaluar por:
la eficacia de diversas prácticas esta claramente probada. Ej.: TAC de Cerebro con todos sus aportes, logró que los procedimientos neuroquirurgicos descendieran del 2,7% al 0,3% del total de las cirugías. La eficacia de otras muchas prácticas, no está tan comprobada, para las cuales la autoridad federal de EEUU tiene rígidos criterios. En la actividad medica
Es el impacto producido en el medio por la aplicación de una practica de alta complejidad. Es menos conocida , las diferencias entre distintos países de desarrollo similar o incluso entre zonas de un mismo país, pueden arrojar diferencias de 10 a 1 o más. Efectividad
1) Capacidad de utilización : Las autoridades de aplicación deben controlar permanentemente. En el 70% se encontró capacidad total del equipamiento relevado, el 12,55% subutilizado y el 16.75% fuera de uso . 2) Incorporación de tecnología sin selección ni planificación adecuada a la demanda, interés y nivel de capacitación. 9,24% de subutilización por falta de demanda y 14,29% por desinterés , incapacidad de manejo, etc. Otros aspectos a considerar
Insuficiencias de mantenimientos internos . Número de operadores. Número de usuarios. Porcentajes de dispositivos en mal estado. Incorporación de tecnología sin estudio técnico y de necesidades reales: Subutilización por falta de demanda Incapacidad técnica para su manejo Detectar:
“ Se necesita un conocimiento sólido de la medicina y una rejerarquizacion del acto intelectual médico para revertir la tendencia a la especialización y el uso excesivo de la tecnología”. Análisis decisional : es una disciplina que estudiando matemáticamente la sensibilidad y especificidad de una prestación, y la indicación para cada patología en particular, da una respuesta coincidente a la de un médico de proceder criterioso.
El método científico tradicional sigue las siguientes etapas: Elaborar una hipótesis diagnostica Testear esa Hipótesis Confirmación de la hipótesis Actuación Terapéutica . El metodo cientifico
La posibilidad de múltiples hipótesis ante un determinado síntoma (más de 80 causas de dolor torácico ), y la imposibilidad intelectual de trabajar con más de 3 o 4 a 6 con inteligencias privilegiadas , obliga a acotar las posibilidades. Las etapas clásicas de la semiología, permiten consolidar el algoritmo para determinar la tecnología adecuada. El mecanismo del pensamiento se orienta a lo que está habituado a tratar (una anemia puede ser un tumor de colon para el gastroenterólogo, un déficit vitamínico para el hematólogo, o una paraneoplasia, para el oncólogo).
La actitud intelectiva para el diagnóstico , debe ser encausada por: La prevalencia de las enfermedades, es decir pensar en términos de lo más probable, criterio que está muy bien explicitado en el conocido aforismo “si hay ruidos de cascos piensa en caballo y no en cebras”. La penalidad , entendida como el daño o muerte , o la omisión de un diagnóstico en el cual no podía haberse dejado de pensar. Para el Diagnostico
Un 70% de posibilidades de ocurrencias de un fenómeno puede ser considerado como probable , muy probable o altamente probable , según el interlocutor. Es necesario cuantificar un lenguaje común entre pares y paciente. “ debe descartarse esta enfermedad ”, puede equivaler a “es muy probable esta enfermedad ”, en el idioma de dos médicos. Esta cuantificación se consigue evaluando la sensibilidad y la especificidad. Terminos Cualitativos
a: Enfermedad b: Test o práctica a + a – Verdadero Negativo Falso Negativo Falso Positivo Verdadero Positivo Especificidad Sensibilidad
Verdaderos positivos Sensibilidad = Verdaderos positivos + falsos negativos Verdaderos negativos Especificidad = Verdaderos negativos + falsos positivos
Sensibilidad: “ es la capacidad de una prueba para clasificar como positivo a las personas que sufren la enfermedad ”. Especificidad: “ capacidad de una prueba para clasificar como negativos a las personas que no padecen la enfermedad”. Esta probabilidad llamada “pretest” aparece en las tablas elaboradas por quienes han estudiado a fondo estos aspectos para cada síntoma o patología en particular.
La Probabilidad “umbral de tratamiento (P’ )”, expresada de 1 a 100, como %, depende de la enfermedad de que se trate. (riesgo tratamiento como estreptocóccica, es mínimo, se vuelve máximo en by pass coronario si el diag. no está claramente establecido) /……………………….………./ ……………/ 0 P’ 100 Cuando la probabilidad pretest está a la derecha de P’, superando el umbral de tratamiento, deberían considerarse todos enfermos y tratarse como tales, a sabiendas que algunos no están enfermos. En este caso el beneficio sería el tratamientos de los enfermos y el costo sería el tratamiento de los sanos .
/ ……/………………………..……/…………/..………/ 0 P1 P’ P2 100 La probabilidad está ubicada a la izquierda de P ’, no alcanza el umbral, deberían considerarse todos sanos y, por lo tanto no recibir tratamiento , a sabiendas que algunos no están sanos. En este caso el beneficio sería el no tratamiento de los sanos y el costo resultaría el no tratamiento de los enfermos. Para ajustar beneficios y costos , es necesario acotar la probabilidad con dos nuevos puntos (P1 y P2), mediante la selección de test diagnósticos adecuados.
Practicas diagnostica Enfermos /……/………………………..……/…………/..………/ 0 P1 P’ P2 100 Sanos Test de sensibilidad Entre P1 y P2 existe una zona gris donde cobra utilidad las prácticas diagnósticas. A la izquierda de P’ se requiere test de sensibilidad para asegurar un diagnóstico y pasar al sector derecho. / ……/………………………..……/…………/..………/ 0 P1 P’ P2 100 Alta especificidad De manera inversa, a la derecha de P’ se requiere test de alta especificidad para descartar enfermedad y pasar al sector izquierdo.
Si el resultado es sorprendente, repetirlo antes de decidir una conducta. Si un test no cambiará la conducta no conviene realizarla. Manifestaciones raras de enfermedades comunes son más frecuentes que manifestaciones comunes de enfermedades raras. La prioridad del diagnóstico diferencial está en pensar en aquellos que no se puede dejar de pensar. No se puede buscar lo que no se piensa. Aforismos
M etodología para el análisis decisorio , no asegura resultado, expresa la mejor opción esperada, basándose en el beneficio de la precisión, sensibilidad y especificidad dentro de un margen de seguridad y costo . Permiten al auditor decidir. La respuesta ideal es la elección del procedimiento de mayor sensibilidad y especificidad , menor riesgo, menor costo , así como que el resultado favorezca el diagnóstico , pronóstico y tratamiento. Algoritmo o arbol de decisiones:
¿ El resultado de una prueba imprescindible para establecer un pronóstico o un tratamiento racional? ¿Se puede llegar a una conclusión similar con procedimientos más económicos ? ¿El uso de un procedimiento más costoso está justificado para una menor morbilidad o por una rapidez significativa en obtener la información? ¿Se superponen los resultados de dos procedimientos simultáneamente, o por el contrario la asociación de ambos permitirá reducir los falsos positivos o falsos negativos? Cuestionario para el Medico Auditor
Falta información estadística para evaluar prestaciones alternativas: Sobrevida a los cinco años con hemodiálisis vs. Transplante renal. Desconocimiento de la demanda salvo excepciones: un ingreso en diálisis cada 1.000 hab./ año Irracional distribución del equipamiento : tomógrafos uno cada 1.000.000 hab. Falta de Normatización en los controles (se llegó a comprar MP con un programa de 35 controles anuales. Injustificada indicación (43% de inutilidad de las TAC solicitadas en un hospital de la SS). Desarrollo inarmonico de la tecnologia
Desvío de recursos a las complicaciones mas que a prevención. Inversión de marcapasos para chagásicos . Endemia de 3.000.000 de infectados, 10% de los cuales son insuficientes cardíacos. Inadecuada estructura (falta de cama en UTI, estado anárquico de la Alta Complejidad – revisión crítica con criterio de racionalidad.- Desarrollo inarmonico de la tecnologia
La tecnología y desactualizaciones de NN , dio lugar a prestaciones no nomencladas , que cuentan con un agrupamiento nomenclado no incluido en P.M.O. Es verdadero desafío para el auditor , acordar precio , normatizar , y asesorar la incorporación al menú prestacional. “