Auditoria Medica en Facturacion – Tutorial

featured_facAuditoria Posterior o Auditoria de Facturación: “Comprende la investigacion analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”.


Auditoria En Facturacion – Transcripcion de la presentacion

Auditoria Médica

No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud.-
Es un moderno y eficaz medio de contralor, del proceso de atención médica y sus costos. Involucra la calidad de la atención medica y para ello debemos tener presente sus nuevos paradigmas.

Auditoria Posterior o Auditoria de Facturación:
Definición: “Comprende la investigacion analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”.
Misión : “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención médica. Contribuir a incrementar su rendimiento”.
Auditoria de Facturacion

Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnico administrativo. Hoja de ruta
Médico Auditor – Funciones específicas
Planillas de observaciones . Registros en facturas . Firma al dorso.
Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectos administrativos de la documentación.
Desglose de facturas a devolver total o parcial.
Conformación de débitos según criterio médico y administrativo
Informe al prestador de los débitos a realizar.
Funciones

Analizar los resultados de las prestaciones en término de salud.
Realizar auditorias compartidas.
Evaluar el costo prestacional y detección de desvíos.
Herramientas – Vías de Abordajes –
Contratos y Anexos. Normas generales y particulares (Res. 196/98).
Nomencladores, uso y tipos.
Documentación Respaldatoria.
Funciones

Contratos :
D el Prestador – De las prestaciones
Fiscalización y Penalización
Situación por mora en los servicios
Nomencladores :
NN /PMO- No Nomencladas – Hospitales – Globalizado – Anestesia – Traumatología –
Documentación de Respaldo :
D ocumentación médica y a dministrativa de aval – consultas – prácticas procedimientos realizados.
Informe de Auditoria Medica

Imprescindible, ausencia u observaciones, “ causas de no conformidad”.
Naturaleza y extensión de los desvíos: debito total o parcial desglose y devolución de las facturas.
Se compone de:
Ordenes de consultas (consultorio, internación, domicilio).
Ordenes de prácticas con informes avalatorios
Ordenes de cirugías ambulatorias, Ídem de internación.
Protocolos de procedimientos.
Historias clínicas de internación, ordenadas.
Debidamente autorizada, permite analizar la racionalidad de los costos .
Posibilita la detección y prevención de fraudes en la facturación de prestaciones.
Documentacion de Respaldo
Resumen de Facturación Código – Razón Social de Prestador Fecha – Nº Ap.y N. Beneficiario Código – cantidad y valor unitario de prestación Importe parcial por paciente Importe total de facturación Normas Generales de Facturacion
Apellido, Nombre y Nº Beneficiario – OOSS – Diagnóstico – Fecha de prescripción y de realización – Firma y sello del profesional Firma de conformidad del beneficiario aclaración: “Urgencia” – “programada” con hs. de realización . Cirugía ambulatoria con facturación, protocolo quirúrgico y anatomía patológica, por separado de facturación de internación . Prescripcion Medica Original
A través de presentación en forma independiente Separadas de la facturación mensual. En la misma fecha que las del mes correspondiente Dentro de los 30 días para el pago. Adjunta a la documentación faltante. Deberán tener el número de orden de pago al que hacen referencia. Refacturaciones

Facturación de Prestaciones en Internación: Comprende:
Pensión y Derechos . Cirugía (honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables).
Medicamentos (nombre genérico, cantidad y presentación).
Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografías, TAC, RNM, eco doppler, etc.).
Otras prácticas (fisio kinesiología, espirometría,
Holter, Endoscopia, transfusiones, etc.).
Facturacion en Internacion

Modalidad de Contratación establecidas con los prestadores
Contrato Capitado
Por Cartera Fija.
Por prestación
Contrato modulado
Mixto.
Características generales de los módulos:
Ventajas
Desventajas.
Inclusiones. Exclusiones
Módulos por : día cama, quirúrgico, clínico, UTI, HAB., NN, UTIN
Módulo por patología, prácticas complejas
Modalidad

Historia Clínica Adjunta a la factura de cada paciente :
Imprescindible:
Informe de hospitalización
Historia clínica de ingreso
Evolución médica diaria. Interconsultas.
Protocolos quirúrgico, anestésico, obstétrico, de prácticas invasivas.
Informes de estudios de laboratorio, anatomía patológica y alta complejidad.
Indicaciones médicas.
Hojas de registros de enfermería
Consentimiento informado.
Conformidad del afiliado o responsable
Historia Clinica

Anannesis . Examen físico . Diagnóstico presuntivo. Diag. diferenciales.
Algoritmo diagnóstico . Esquema terapéutico diario.
Evolución diaria. Evaluación del tratamiento diario.
Correlación: diagnóstico presuntivo – terapéutica
Indicación médica y registro de enfermería.
Factura con indicaciones y enfermería.
Procedencia de Internación. Prórrogas – Estadía adecuada.
Evaluacion del Medico Auditor de facturacion

Verificar correlación entre estudios, diagnóstico presuntivo y diferenciales.
Sobreprestación – Subprestación
Verificar los informes respaldatorios vinculados con la HC
Verificar fecha de solicitud y realización de estudios.
Estudios Complementarios

Tratamientos Quirúrgicos, fecha y hora de realización
Tratamiento quirúrgico indicado, acorde a patología.
Correlación de diagnóstico presuntivo e Intraoperatorio, técnica quirúrgica, protocolo quirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Prótesis.
Pre operatorios y pos operatorios adecuados. Complicaciones.
Facturación ajustada a procedimiento realizado.
Si se efectuó más de una intervención, normas de facturación NN o convenio vinculante.
Estudios Complementarios

Correlación entre el diagnóstico clínico quirúrgico y el resultado de la biopsia.
Toma de biopsias y material de acuerdo al parte quirúrgico.
Protocolo incluido historia clínica.
Facturación ajustada a normas del NN o acordadas.
Fecha de entrega del protocolo.
Estudios Anatomopatologicos

Débitos no refacturables:
De consulta y práctica sin fecha o vencidas
Sin firma de beneficiario, prestador o adulteradas
Facturadas por otro profesional
Tres consultas sin HC – dos o más por día sin HC (excedente)
Vencimiento de plazo
Falta de prescripción, orden emitida
10% ordenes con enmiendas
No NN sin trámite previo
Evaluaciones causales de Debito
Débitos Refacturables: Ausencia firma y sello profesional en consultas y prácticas. Ausencia diagnóstico presuntivo, certeza textua l o codificado legible. Ausencia datos afiliados . Informe textual y gráfico de prácticas Ausencia fecha y firma Afiliado en prácticas por sesión. Ausencia protocolo quirúrgico ambulatorios o internación Evaluaciones causales de Debito
Ausencia de autorización previa prácticas no NN y de informes o registros gráficos. Enmiendas sin salvar Ausencias de registros en bonos preimpresos Módulos ídem exigencias a modalidad acto médico Todas las prestaciones deben ser facturadas con prescripción e informe . Evaluaciones causales de Debito

Aplicar los debitos realizados por auditores médicos en planillas de ajustes.
Aplicar códigos de ajustes
Sellar cada hoja que componen la documentación / auditoria
Verificar el cumplimiento de los plazos
Solicitar al Prestador la documentación faltante
Desglosar débitos y envío al prestador
Archivar la documentación controlada
Funciones de Liquidadores en AM posterior

Técnico – Facturista – Liquidador :
Registra:
Las observaciones médicas.
Verifica:
Aranceles : pactados entre las partes.
Contratos : con prestadores sanatoriales y médicos.
Nomencladores – Anexos contractuales
Normas de interpretación
Con o sin observaciones, se convalida la facturación de cada mes, en la Auditoria Compartida.
Control
Revisión concurrente de Auditoria en Terreno y Posterior Permite analizar y controlar : Cirugías Ambulatorias realizadas en internación Ausencia de especialista en la prestación Demoras en las altas de pacientes Demoras en pase de un tipo de internación a otro investigaciones médicas realizadas en internaciones Fallas de enfermería Porcentaje y número de internaciones, días de estada evitables por prestador Revision Concurrente

3 comentarios en “Auditoria Medica en Facturacion – Tutorial

  1. Hola me gustaría saber si tienen cursos o carreras orientadas en Auditoria técnica administrativa, facturación y liquidación, trabajo en la parte administrativa hace más de 15 años y quiero perfeccionarme, me podrian decir donde me dirijo?, teléfono, y si es a distancia mejor, desde ya gracias.

  2. Pingback: AUDITORÍA MÉDICA EN FACTURACIÓN « FACTURACIÓN Y COBRO DE PLANES MÉDICOS

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