Gestion Medica y Auditoria

Una propuesta para llevar adelante en todos los Hospitales de la provincia de Salta, en especial los considerados de primera línea, ya que esto exige un cambio cultural que importa un compromiso profundo de los responsables de la institución con la calidad de los servicios brindados a los pacientes, la calidad de vida de los miembros de la organización y la preservación concomitante de la calidad del medio ambiente físico y social.

En un estado de modernización como el que se requiere para lograr la excelencia en salud, es menester estar acorde con los cambios que se han producido y para ello se requiere un diseño de la estructura hospitalaria integrada por profesionales entrenados en los temas de gestión, calidad, auditoría y arancelamiento.

La integración de actividades como la Gestión Médica, la Auditoría, el Arancelamiento y la Prevención del Riesgo, unifica tareas que muchas veces son realizadas aisladamente, a fin de que adquieran la coherencia necesaria para alcanzar la efectividad deseada.

Los esfuerzos realizados individualmente convertidos en un todo, se convierten en un motor multiplicador y enriquecedor.

División Gestión Médica y Evaluación del Desempeño

Misión.

Mejorar la calidad de atención médica y minimizar los riesgos de la práctica médica, además de incorporar la mejora de ingresos genuinos a la institución a través de las unidades Auditoría Médica, Arancelamiento, Planeamiento y Organización Médica y Prevención del Riesgo.

Funciones

1. División Gestión Médica y Evaluación del Desempeño

• Controla la ejecución y evaluación de la programación y normas institucionales.
• Elabora conclusiones que sirven para la programación de nuevos planes.
• Coordina las acciones de las otras áreas a su cargo: Planeamiento y Organización Médica, Prevención del Riesgo, Arancelamiento y Auditoría Médica.
• Es destacable que la incorporación de esta División, contribuiría a una información detallada y precisa, abarcativa y por ende integradora de todas las actividades del hospital.
• Coordinará el proceso de planificación, ejecución y evaluación de los programas y normas institucionales.
• Se ocupará de centralizar toda la información referente a la totalidad de las actividades que realice o planee hacer el hospital, y supervisará la confección de normas por cada uno de los sectores (normas locales), su actualización periódica, su difusión y conocimiento.

La función de control que efectuará esta División debe centrarse en:

• Resultados significativos (poner énfasis en los sectores más críticos del hospital).
• Ser económico en lo relativo al esfuerzo teniendo en cuenta la ecuación costo/beneficio.
• Ser oportuno, sencillo y operativo.
• Priorizar los objetivos de la organización.
• Ajustarse a los recursos disponibles.
• Adaptarse a la complejidad de cada sector.

Debe quedar claro que el control interno no da seguridad absoluta pero sí razonable.

El solo hecho de su existencia provoca en la organización un cambio de cultura. Pero esta acción deberá ser permanente para mejorar y no discontinuar los logros obtenidos. Este punto en particular avala la postura de que estas acciones deben realizarse desde una estructura y no solamente desde comités a tiempo parcial.

Mejoras a lograr por la implementación de una División de Gestión Médica y Evaluación del Desempeño:

• Identificar las áreas clave de la organización.
• Articular su interrelación permanente (Coordinación).
• Tener claro el organigrama con la identidad de los responsables de cada área.
• Establecer la periodicidad de las acciones.
• Preparar diseños básicos del sistema.
• Establecer flujogramas operativos.
• Crear un clima profesional y laboral favorable en todas sus áreas.
• Capacitar a través de la educación continua.
• Presentar resultados confiables.
• Estar correctamente preparados para colaborar ante eventuales problemas relacionados con los riesgos judiciales de la atención médica.
• Mejorar la capacidad operativa del hospital en la recaudación de recursos genuinos provenientes de los sistemas de cobertura médica.

2. Unidad Arancelamiento

Interviene en todos los problemas técnicos referentes a prácticas y arancelamiento de las prestaciones brindadas a afiliados de sistemas con cobertura médica, ya sean de la Seguridad Social como también de los sistemas prepagos y mutuales u organismos oficiales que no están incluidos en la seguridad social.

Sirve de nexo entre el hospital y los distintos subsectores prestatarios de salud.

Para cumplir estas funciones:

• Analiza y adecua la documentación necesaria para la facturación a las obras sociales de las prestaciones brindadas a sus afiliados.
• Centra su acción en el análisis pormenorizado de la historia clínica del paciente con cobertura para dar cumplimiento a todos los requisitos de las reglamentaciones vigentes, tanto del Gobierno de la Provincia de Salta, como del Ministerio de Salud de la Nación.
• Colabora en la actualización del Nomenclador de Prestaciones.
• Analiza los débitos a la facturación de la seguridad social y contesta los mismos con la fundamentación correspondiente.
• Asesora al personal de los distintos servicios del hospital en lo referido a la valorización por nomenclador de las prestaciones que realizan.
• Colabora con la División Facturación en la resolución de las dudas que se le presenten.
• Monitorea la recaudación derivada de la facturación de las prestaciones a los servicios de cobertura médica.
• Identifica las desviaciones que se produjeran en la recaudación para promover su corrección y/o mejora.

3. Unidad Auditoría Médica

La auditoría médica evalúa la calidad de la atención suministrada y documenta la actividad profesional.

Los sistemas de evaluación que no prevean el estudio analítico por médicos no son auditoría médica (ejemplo estadística).

La trascendencia de la auditoría médica reside en la educación, ya que es evaluación y no descalificación, ni sanción.

Para ello:

• Desarrolla las funciones pertinentes tanto en terreno (auditoría de procesos) como al finalizar la prestación (auditoría de resultados).
• También se ocupará de todo lo relativo a la acreditación interna (auditoría de estructuras).
• Tiene como principales instrumentos a la historia clínica, registro de prácticas y todo otro registro médico que serán objeto de permanente estudio tanto en la forma como en el contenido.
• Efectúa una efectiva educación médica continua con los profesionales intervinientes que es el fin último de toda auditoría. Para ello propiciará reuniones grupales y periódicas con los distintos sectores del hospital a fin de informar lo actuado, que preferentemente será puntualizado con baremos de calidad.
• Realiza docencia continua en lo referido a forma y contenido de la historia clínica.
• Programa cursos y ateneos referidos al tema a fin de concientizar a todo el equipo de salud de la importancia de la historia clínica y todo otro tipo de registro médico.
• Propicia reuniones periódicas con el personal administrativo para lograr su compromiso.
• Vela por el secreto médico y la uniformidad de la información escrita por los distintos integrantes del equipo (evitar contradicciones).
• Analiza desvíos y aconseja medidas correctivas.
• Es responsable de las opiniones que emita y no de la actividad sujeta a evaluación.
• Recopila los indicadores mensuales de calidad.
• Los resultados y recomendaciones serán elevados a la Dirección para que tome decisiones que aseguren la mejora de la calidad de las prestaciones.

4. Unidad Planeamiento y Organización Médica

Esta Unidad se encarga de recopilar, organizar y analizar la información relativa a producción y funcionamiento de los servicios hospitalarios en lo referente a prevalencia de patologías y normalización de las prestaciones, lo que avalará el nivel de complejidad institucional con que se desempeña el Hospital y sus potencialidades.

• Propicia que en el hospital se confeccionen, divulguen y cumplan las normas de atención a las distintas patologías.
• Solicita y colabora con la actualización periódica de los manuales de procedimientos.
• Supervisa toda prestación que se incorpore en el quehacer hospitalario originada en el progreso de la ciencia y la técnica de la Medicina.
• Monitorea la disponibilidad del recurso humano profesional en coordinación con la Oficina de Personal. Aplicando la metodología de presupuesto por programa según demanda esperada a fin de tener periódicamente actualizada la cantidad y distribución de horas profesionales adecuadas a la demanda.

5. Unidad Prevención del Riesgo

Enfoca todos los elementos anteriores hacia una visión preventiva del riesgo legal de la praxis médica.

Para el logro de lo antedicho:

• Efectúa monitoreo de las quejas hospitalarias, buzones, encuestas y toda otra manifestación del cliente externo (pacientes) e interno (personal).
• Propicia que se apliquen las herramientas de calidad en todos los sectores del hospital como metodología moderna y apropiada para resolver los problemas.
• Incentiva toda iniciativa tendiente al proceso de mejora continua.
• Instrumenta correctamente el Consentimiento Informado y el adecuado conocimiento del Derecho Médico.
• Se interrelaciona con el resto de la estructura en lo relativo a los aspectos metodológicos de su función.