Ley 24754

Que dice REALMENTE la Ley 24754 ?Dr Enrique De Michele

 

Boletín Oficial 3 de enero 1997
Medicina pre-paga
Sancionada 28-11-96
Promulgada de hecho 23-12-96

Art 1 : a partir de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina pre-paga , deberán cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial , las mismas ” prestaciones obligatorias ” dispuestas por ( para ? ) las Obras Sociales , conforme a los establecido por las leyes 23660, 23661 y 24455 y sus respectivas reglamentaciones. Art 2 : ( de forma )

  QUE QUISIERON DECIR LOS LEGISLADORES ?

Imagínese la situación en la Cámara …

UN 28 DE DICIEMBRE , en medio de una votación de 100 leyes en una sola noche ….. “.- Lo que proponemos, señores Diputados , es que las pre-pagas , que le cobran 200 y 300 $ de cuotas a los afiliados, brinden, por lo menos el mismo Programa Mínimo Obligatorio de las Obras Sociales , que se arreglan con míseros 20 – 25 $ por mes.” “.-

Pase a votación ” “.- Se aprueba por unanimidad “

En realidad en el espíritu de la ley – todos lo sabemos y quedo evidenciado en las reuniones con la Comisión de Salud del Senado – al legislador le interesaba la cobertura de eventos graves , poco frecuentes y caros , como lo dice el lenguaje del propio PMO y lo decía la propia diputada Moreau.

Y más específicamente cobertura de SIDA, ONCOLOGICOS y DROGADICCION .

Esto no habría sido más que la respuesta a las quejas de los afiliados de algunas prepagas de Capital que se sentían estafados a la hora de padecer enfermedades graves y requerir tratamientos caros .

También podrían haber tenido influencia los prestadores de estas áreas que deseaban vender sus propios productos ( medicamentos, seguros de alta complejidad e internación para adicciones ) , y probablemente la presión de algún grupo social que se siente o sentía discriminado.

Las entidades de medicina pre-paga más grandes de Capital rápidamente adecuaron sus planes ” integrales ” a estas resoluciones, de la mano de un producto que inventaron las aseguradoras , aumentando la cuota aún al costo de perder el 10-15 % de sus carteras.

Ellos salieron a comprimir hacia arriba su target, expulsando al 10-15 % que no toleró los aumentos de cuota y cubriendo sus nuevas obligaciones con la compra de un aseguramiento .

Pero para el resto del país , fue inviable trasladar todo a cuotas , sobre todo en el interior donde la cuota es menor que en capital ( la mitad o la tercera parte ) , por la simple razón que la capacidad adquisitiva de la población es también la mitad o un tercio .

Si bien los costos de la atención tambien son más bajos en el interior en algunas especialidades , jamás lo son un tercio o la mitad , así que este desfasaje debería ser cubierto de alguna manera .

ANTES QUE NADA DESEAMOS ADELANTAR QUE ESTAMOS DE ACUERDO EN QUE EL ESTADO FIJE -

PARA LOS PLANES INTEGRALES OFRECIDOS POR LA MEDICINA PREPAGA -

UN LISTADO DE PRESTACIONES MINIMAS, PARA EVITAR QUE LA GENTE SEA TIMADA. NO ESTAMOS DE ACUERDO CON TODO LO DEMAS QUE DICE LA LEY…. -

Pero si no dice ninguna otra cosa … dijo mi amigo – Ya vamos a ver …

El espíritu de esta ley podría resumirse así : … ” las entidades de medicina pre-paga, no pueden dejar desprotegidos a sus afiliados cuando requieren un trasplante, un tratamiento oncológico o una prestación de alto costo, no importa lo que dice el contrato o la letra chica .

Por eso a partir de ahora, tienen que brindar todas las prestaciones del Programa Mínimo Obligatorio de las Obras Sociales , y asi se garantiza la obligatoriedad de la prestación y que no puedan timar a los afiliados con contratos que, a la hora de firmarlos , nadie entiende lo que dicen …”

PERO… QUE DICE REALMENTE LA LEY BANZAS DE MOREAU ?

A quienes abarca la ley 24754 ? A las ” empresas o entidades de medicina pre-paga ” .

ÚLTIMAMENTE SE HA PRETENDIDO A TRAVÉS DE LA Resolución 433 del MSAS que la ley dice “ENTIDADES AL CUIDADO DE LA SALUD” , pero en realidad dice, “EMPRESAS O ENTIDADES DE MEDICINA PRE PAGA .”

Y qué caracteriza o define a las empresas o entidades de medicina pre-paga ? .

No existe una definición clara y taxativa hasta donde sabemos , pero como concepto incluye ( ver anteproyectos de la Superintendencia de Pre-pagos ) a entidades comerciales , privadas o pertenecientes a mutuas, obras sociales , cooperativas, fundaciones, entidades sin fines de lucro, agrupaciones de todo tipo, etc, que brinden cobertura médico – asistencial a través de un modelo de contratación que necesariamente incluye el PRE-PAGO de una cuota mensual y a veces un co – pago o co – seguro en el momento de solicitar una prestación , cualquiera fueran sus montos, y cualquiera fueran la extensión de las prestaciones contratadas ( con tal que sean del campo del arte de curar y anexos )

Otra definición : se considerarán como tales a ” aquellas que presten , por sí o por terceros, servicios médicos, Odontológicos, bioquímicos, farmacológicos y otros pertenecientes al arte de curar mediante un pago previo de carácter voluntario “.

Conclusión : esta ley abarca a las entidades pre-pagas conocidas como AMSA, MEDICUS , FEMEDICA , DOCTHOS , SWISS , y a las pre-pagas comerciales , médico gremiales y mutuales y cooperativas del interior, etc .

PERO TAMBIEN abarca a los Círculos de Obreros, a las pequeñas mutuales internas de los bancos y empresas, a los servicios de ambulancias, a las mutuales internas de las policías provinciales y de los maestros, a los fondos solidarios profesionales que prestan cobertura médica , empresas de emergencias , planes de cobertura parcial (sólo ambulatorio, por ej ), a los planes complementarios para afiliados a OS de ley , a los planes de alta complejidad exclusivos de las Compañías de Seguros , a las mutuales de centros de jubilados, a las mutuales de integrantes de las fuerzas armadas, a las pre-pagas de los servicios fúnebres , a las pequeñas mutuales de las colectividades de inmigrantes, a los servicios de asistencia medica internacional al viajero.

Y a todo individuo que esté adherido a una mutual o empresa de salud , por grande o pequeña, internacional , nacional , regional o local que sea, y por amplios o restringidos que sean sus servicios medico – asistenciales , siempre y cuando haya un PRE-PAGO DE UNA CUOTA , eventualmente cos-seguros, y prestaciones medicas a cubrir como contrapartida , cuando el adherente las necesite .

Porque finalmente… son ” ENTIDADES” , que brindan ” EN SUS PLANES ” , ” COBERTURA MEDICO ASISTENCIAL” por PRE-PAGO de una cuota y a veces un coseguro O CO PAGO” . UN DESASTRE NACIONAL , como se puede ver . ( nadie puede dormir tranquilo mientras sesiona el parlamento … ).

Existen en cada ciudad del país , cientos de mutuales de pequeñas dimensiones , que constituyen una red social protectora que se extiende a no menos de 15 millones de personas.

Aunque el espíritu del legislador no haya sido abarcar esta red social, con esta ley , tan amplia, en los hechos la ha abarcado.

Y lo mas grave es que, sin querer, podría destruirla. El correr de los tiempos ha hecho que la interpretación actual haya variado, porque todo aquello era una locura .

Hoy decimos “Las empresas no deben brindar TODO lo que dice el PMOe , pero en su rama de asistencia deberan brindar todas las prestaciones que el PMO dice que hay que brindar….” porque no es razonable pedirle odontología a una empresa que uno contrató para emergencias y traslados , ni trasplantes a una empresa de odontología , pero si es posible y logico pedirle TODA LA ODONTOLOGIA del PMOe a una empresa de odontología .

En cambio, cuando las empresas brindan servicios de internacion , no es posible decir que se brinda sólo internación de baja complejidad pero no la de alta complejidad.

Se ha interpretado que los planes con internacion , son planes “ integrales “ .

 Y es razonable que así sea, porque nadie sabe donde se encontaría el límite .

Asi aparece la necesidad de regular por “ niveles de complejidad” ( ambulatorio , odontología, medicamentos , internaciones y sus combinaciones , esbozados de alguna manera en la Resol 433 ) necesidad que aun estamos esperando se solvente , a principios de 2005, que ya hace 9 años, no es pa´tanto…..

Qué significa realmente la expresión del legislador : ” deberán cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial …. ” ?

Obviamente, DAR UNA COBERTURA ( en este caso médico asistencial ) La pregunta del millón : QUE ES UNA COBERTURA ? Cobertura implica la acción y el efecto de cubrir.

Cubrir una prestación médica, significa simplemente incluirla en un plan de financiamiento económico previamente pactado con el afiliado ( y luego cumplir ese plan , claro, cuando el afiliado requiera la prestación ) .

Y un plan de cobertura médico asistencial, no es mas que un listado de prestaciones de salud, con un determinado modelo de financiamiento económico.

En la medicina pre-paga , el solicitante elige el tipo de financiamiento ( es decir un plan con coseguros bajos y cuotas altas ó, coseguros altos y cuotas bajas). Entonces , sintéticamente, la ley dice que las EMPRESAS DE MEDICINA PRE PAGA deberán tener y cubrir en sus planes , UN LISTADO DE PRESTACIONES médicas

Cual listado de prestaciones médicas ¿??

Las del Programa Medico Obligatorio , hoy, enero de 2005 , el de Emergencia.

Si bien la redacción del P.M.O. dejaba mucho que desear para ser una ley que pretendía cambiar la medicina social de este país, el nuevo PMOe de emergencia está un poco mejor redactado.

El anterior hubiera sido objeto de un juicio de mala praxis ( redaccional ) AL MENOS AHORA HAY UN LISTADO , UN CATALOGO DE PRESTACIONES Ahora hay un Anexo que establece mas o menos exactamente ( no tanto ni tan fácil, no vaya a creer ) cuales son las prestaciones del PMOe .

Y se supone, que lo que alli no está , no se encuentra bajo cobertura ni es parte de las obligaciones .

Por ejemplo : pruebas de alergia , inyecciones esclerosantes , o spect cerebral han sido excluidas del Catálogo de Prestaciones con un determinado criterio, y no es obligación brindarlas, según la propia autoridad define ..

Pero …. CON QUE COBERTURA HAN DE BRINDARSE LAS PRESTACIONES desde la medicina Pre paga de acuerdo con esta ley ?

Cuando uno habla TELEFONICAMENTE con Defensa del Consumidor ( Ministerio de EconomÍa ) , le dicen que los coseguros a cobrar son 4 o 5 pesos, que la internación es sin cargo , etc etc, como si la medicina prepaga y la obra social fuera una sola cosa , y el PMOe fuera aplicable en todo su espectro de igual forma a una y otra.

Entonces uno pide por el Abogado Asesor de Defensa del Consumidor y pregunta … ( pruebe …. pruebe …. ) .- Dígame Doctor : la ley dice que debo brindar las mismas prestaciones que las obras sociales, PERO EN NINGUN LADO DICE QUE DEBO BRINDAR LA MISMA COBERTURA …… .-

Bueno …. es lo mismo,,, o no ¿?? .- Yo que trabajo hace 20 años en esto , digo que no es lo mismo . Por ejemplo, también navego a vela hace 35 años y el tope del mástil no es lo mismo que la escalera que uso para llegar al tope del mástil .

De igual manera Listado de Prestaciones es un listado de actos médicos y paramédicos , EN CAMBIO LISTADO DE COBERTURAS , ES OTRA COSA, ES LA ESCALERA DE ACCESO A LA PRESTACION ….

El nivel de coberturas define la accesibilidad que cada prestación tiene .

Con coseguro 5 $ , con coseguro 10 $ , sin coseguros, etc, con períodos de espera , sin períodos de espera, con Historia Clínica , libre acceso , en este prestador, en cualquier prestador , etc .

Listado de prestaciones es UNA COSA y listado de COBERTURAS DE ESAS PRESTACIONES es otra cosa ….

Pero no me crea a mí, Doctor. Creámosle a nuestro común amigo el Superintendente de Servicios de Salud, que en su página de Internet , si uno entra en PMO, tiene una tecla con un link a un titulo que dice ANEXO DE COBERTURAS del PMOe , y otra tecla a otro link a un titulo que dice CATALOGO DE PRESTACIONES del PMOe.

El propio Superintendente publica una lista de Prestaciones del PMOe y un anexo con las coberturas que tienen esas prestaciones . Asi que Ud . no me puede decir que es todo lo mismo ….

Yo estoy dentro de la ley, porque brindo LAS MISMAS PRESTACIONES del PMOe, pero con otras coberturas… Lo puede ver ? .-

Bueh, la verdad es que nunca me lo habian planteado así. .- Bueno Doctor, piénselo , analícelo , y me contesta. Aún estamos esperando la respuesta , y ésta no llega , 5 años después , a pesar que la hemos planteado varias veces ( inténtelo Ud también, la línea es gratuita y está en la pagina del Ministerio de Economía ) porque deberían hacer añicos sus propios dictámenes para reconocer sus errores en la Defensa del Consumidor . ASI QUE NOSOTROS ACONSEJAMOS A NUESTROS CLIENTES DEL INTERIOR : BRINDAR LAS MISMAS PRESTACIONES, como dice la ley, y recaudar fuertemente coseguros en la prestación ambulatoria, diaria, de baja complejidad, y razonablemente no cobrar coseguros en internación quirúrgica, en internación clínica de más de 3 días ( para evitar chequeos ) , plan materno, oncológicos, sida, alta complejidad , trasplantes y otras prestaciones sensibles.

PERO NO porque la medicina pre paga no esté autorizada a cobrar algún coseguro , o esto aumentaría la morbi mortalidad ..,. ( de hecho las obras sociales provinciales TODAS PROPIEDAD DEL GOBIERNO LOS COBRAN Y NADIE HA MUERTO POR ESO , y también ejercen medicina pre paga y no pagan IVA , YA QUE ESTAMOS EN ESTE BAILE ) SINO PORQUE LA SENSIBILIDAD DE LA JUSTICIA SE NOS PONDRA EN CONTRA . ES FACIL PARA UN JUEZ QUE ESTA DETRAS DE UN ESCRITORIO QUEDAR BIEN CON QUIENES DEMANDAN CUALQUIER PRESTACION , A COSTA DE LOS DINEROS DE LOS DEMAS AFILIADOS , O EVENTUALMENTE DINEROS PRIVADOS . NO IMPORTA QUE QUIEN VAYA A LA QUIEBRA CON ESTAS DECISIONES SEA UNA EMPRESA SOCIAL O PRIVADA , COMPROMETIDA CON SU PUEBLO Y LA SALUD DE MILES. EL ASUNTO ES NO PELEARSE CON QUIEN VA A PEDIR A JUZGADO CUALQUIER TIPO DE PRESTACION – porque se ha pedido desde irse a operar a´EEUU, hasta equinoterapia )

 NO ES NADA DIFICIL CAER SIMPATICO DECIDIENDO COSAS SOBRE LAS QUE NI SIQUIERA TOLERAN A VECES SER ASESORADOS , en la certeza que al asesorarse, sus decisiones podrían ser poco simpáticas o impopulares .

Pero pocos irán a la Justicia por un coseguro un poco mas alto en prestaciones ambulatorias.

En cambio todos irán por las de alto costo que no se brinden .

Asi que nosotros creemos que hay que recaudar aquí, y cubrir bien allá. Esto aconsejamos habitualmente -.

Entonces , para tratar de arrimar una respuesta razonable , para saber que nivel de coseguros podrían cobrarse, analicemos la cobertura del PMOE .

En consultas : El PMOe para las Obras sociales tiene una cobertura aproximada es del 40 – 50 % bioquímica baja complejidad : cobertura aproximada del 40 – 50 % bioquímica de alta complejidad : cobertura aproximada del 60 – 70 % medicamentos : cobertura 40 – 70 – 100 % de los precios ponderados estudios alta complejidad : cobertura 80 al 90 % estudios de baja complejidad : cobertura del 40 al 80 % internaciones : 100 % Si este es el programa de cobertura del PMO, que pretende ordenar el sistema de atención de Obras Sociales y privadas , tiene estos niveles de cobertura , porque nosotros no podríamos cobrar coseguros del 50 %, 40 %, 30 % , 20 % ,etc,etc. ?

Las pre-pagas tienen planes distintos con cuotas y coseguros variables.

Esto para que la gente pueda elegir: cuotas bajas y coseguros altos si no prevé eventos de jerarquía ; cuotas altas y coseguros bajos cuando prevé que puede tener algún evento .

Siempre ha sido así. No es posible borrar todo esto de un plumazo, En realidad los legisladores no han querido hablar del tema de los coseguros . Es probable que la mayoría de ellos ni siquiera sepan lo que es un coseguro.

 Lo que los legisladores han querido hacer , es evitar que la gente sea estafada con la letra chica de los contratos.

Tampoco es admisible pensar que el legislador ha querido que se le regale nada a nadie.

Esto debe quedar muy claro: la ley no se inmiscuye en el modelo de financiamiento de las prestaciones.

Pero sí establece cual es el LISTADO de prestaciones ( P.M.O. + SIDA + DROGADICCION ) a brindar. Si la ley quisiera meterse con el modelo de financiamiento , hubiera dicho : “

Deberán brindar como mínimo las mismas prestaciones con el mismo grado de cobertura dispuesto para las obras sociales “

 La ley nos dice que las empresas de medicina pre-paga deben brindar las mismas prestaciones que las Obras Sociales , pero deja a librado a la libre negociación entre afiliado y sistema – y al propio mercado – la elección del modelo de financiamiento que mejor convenga a las partes.

Esto es absolutamente coherente con el modelo liberal que se promovió . “

El estado garantiza que se den las prestaciones mínimas y el usuario elige entre las ofertas disponibles, la forma de financiar ” (es decir, EL PLAN). Para las autoridades, el concepto de cobertura, también es más amplio que el de las prestación.

La propia Ley 24754 expresa que “… en sus planes de COBERTURA MEDICO ASISTENCIAL , deberán brindar las mismas PRESTACIONES…” .

Resulta claro entonces que – para las autoridades – el CONCEPTO DE COBERTURA ES MAS AMPLIO QUE EL DE PRESTACION y que éste es sólo una parte de aquel .( otras partes, lo son los periodos de espera, las preexistencias, los coseguros, etc )

Últimamente , con la incorporación de los Monotributistas al Sistema , se estableció que las Obras Sociales que brindaran cobertura a esta particular población, deberán brindar las mismaS prestaciones que el PMOe, pero tienen períodos de espera ( lógicamente ) por lo que la COBERTURA de las mismas prestaciones , no es la misma que la del PMOe , que no tiene periodos de espera en ninguna prestación .

Esto prueba definitivamente lo que decimos .

Que una cosa es la prestación , y otra es la cobertura de la prestación .

Para quienes están diariamente trabajando en esta area, los conceptos son bien distintos. La PRESTACION es un acto medico asistencial, sanatorial, bioquímico, etc .

Y la COBERTURA es un complejo concepto que involucra la prestación asociada al financiamiento y la accesibilidad.

Cuando realizamos un convenio con una Obra Social preguntamos : .- “

Que prestaciones quiere contratar ? .-

Con que grado de cobertura desea hacer el convenio ?”

Y hay muchos ejemplos más . Por fin , debe quedar claro que la ley 24754 obliga a dar LAS MISMAS PRESTACIONES, PERO NO LA MISMA COBERTURA .
 Pero…será esta la forma de interpretar de los jueces ?