Auditoria de Historias Clinicas

amedica_8Se intenta buscar en la Atención Médica, criterios que no sean opuestos y que exista una coherencia e uniformidad en la Atención Médica.

 


La forma de Control de Calidad de la atención médica realizada luego del alta del enfermo, basada en la Historia Clínica, se denomina Auditoria Médica. El nombre deriva de la Auditoria Contable, que es el control a posteriori, realizado a partir de los registros contables.

La Auditoria Médica coloca especial énfasis en el perfeccionamiento de las historias clínicas. Se define como:
“La evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención médica que reciben los pacientes, mediante la revisión y estudios de las Historias Clínicas y las Estadísticas Hospitalarias. Su propósito fundamental es procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar su calidad.”
El concepto de calidad total o integral, aplicado a la atención de la Salud se construye desde cada puesto de trabajo, de cada uno de los trabajadores de la salud. La calidad depende del grado de compromiso de cada uno de los trabajadores, o sea voluntariamente cada uno debemos comprometernos, contraer una responsabilidad. Eso se hace posible cuando el Supervisor los guía en lo que deben y como deben hacer para realizarlo mejor, coordinando y fortaleciendo el Trabajo Colectivo y ver quien necesita ayuda individual, tratando de que no exista una atmósfera de miedo y realizando Cursos de Capacitación continua.

La Auditoria de Historias Clínicas: es un instrumento que permite evaluar, cómo se adecua y qué criterios se siguen para el diagnóstico y tratamiento, para luego discutir y acordar los próximos procedimientos a seguir.
El paciente es cada vez más conciente de sus derechos y por lo tanto inicia acciones legales, buscando compensaciones o reivindicaciones.
Con la existencia de auditorias de historias clínicas, evaluamos las acciones individuales del médico, sobre todo si previamente fueron elaborados los protocolos normatizadores por las comisiones auditoras.
Sería deseable y necesario que en la elaboración de protocolos de actuación influyera todo el, personal profesional y de salud vinculados: Médicos, Técnicos, Técnicos en Registros Médicos, Enfermería, Laboratorio de Análisis Clínicos, etc., así como la Administración Empresarial.
Auditorias de Historias Clínicas, Control de calidad y la formación continuada, se entremezclan. Frecuentemente son una misma idea y persiguen los mismos fines. La iniciativa de auditar tiene que surgir de los profesionales de salud, alejada de autoritarismo, tiene que invitar a la participación y promover el diálogo de todos los involucrados. Así se consigue una mayor sensibilización para la mejora profesional.
En la auditoria de historias clínicas en lo posible, las apreciaciones pueden convertirse en recomendaciones. Debe ser un trabajo tenaz, paciente y continuado. Con ello promovemos la crítica constructiva y se desvirtúa la crítica ajena en el seno de las auditorias o sea que el esfuerzo desde dentro de las Instituciones Médicas o de grupos de trabajo a favor de la autocrítica, queda reflejada en las auditorías y se devalúa la crítica y el menosprecio.

La calidad de los archivos clínicos, la calidad en la unidad de documentación clínica, que realiza el departamento de registros médicos y el control de calidad de él, se verifica en las Auditorias. Los estándares de uso común, el control del proceso de archivado de historias clínicas, el control de préstamo y devolución de ellas, así como el control de bases de datos y las normativas del departamento de Registros Médicos, evalúan la calidad de las Historias Clínicas:

 Si están debidamente identificadas.
 Si están correctamente escritas y con letra legible por el Médico, enfermería y demás integrantes del equipo de salud.
 Se verifica su orden, según reglas preestablecidas, así como la colocación de los análisis clínicos y paraclínicos, y los estudios que correspondan a cada una de ellas. Que sea íntegra.

Se necesita confiar y seguridad para actuar. La auditoria puede ayudar a crear, realizar, proteger y dar confianza para seguir realizando atenciones de salud y tomar las decisiones en el área médica – asistencial adecuadas.

La auditoria debe incluir:
 Servicios de comprobación y mejora de la Gestión e Informatización.
 Que sean integradas con evaluaciones económicas de procesos Asistenciales.
 Servicios de asesoramiento en Transacciones.
 Auditoria interna. Evaluación y gestión de calidad
 Gestión de cambios.

Se quiere obtener:
Optimizar los recursos médicos, tecnológicos e infraestructura sanitaria adecuada.
Mejor calidad de atención médica de los pacientes, a través de mecanismos de control de sistemas sanitarios y la adecuada asignación de recursos.
Permitiendo a los prestadores y financiadores del Sector de Salud, adaptarse al proceso de Transformación global de la Medicina moderna, mediante procesos de gestión e implementación de procesos tecnológicos, acorde a las necesidades específicas de cada Institución.
La auditoria de la atención de salud, al trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de éstos, evalúa también la calidad de la atención misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los Registros que se encuentran en el Departamento de Registros Médicos, y la atención médica – asistencial prestada.
Considera el concepto de control de calidad, el cual consiste en que el producto – servicio se adecua a las expectativas determinadas previamente.

TRABAJO DE AUDITORIA: El auditor interno debe cumplir una serie de requisitos:
• Independencia en las actividades que audite.
• Apoyo de los directores para realizar su trabajo en forma libre y objetiva.
• Debe tener conocimientos para la aplicación de las normas, procedimientos y técnicas requeridas.
• Debe por sobre todo tener ética profesional para cumplir con las normas profesionales de conducta que le imponen patrones de honestidad, objetividad, diligencia y lealtad.
En el proceso hay cuatro etapas que deben redactarse en forma escrita:

I) Planificación: se determinan los objetivos y alcances de ella, las actividades a analizar, recursos para realizar el estudio, análisis del terreno, identificación del área critica.
II) Exámen y evaluación de la información: es en la que se estudian todos los datos seleccionados que se recogen, se interpretan y se analizan.
III) Presentación de resultados: da origen a conclusiones y recomendaciones.
IV) Se entregan informes escritos del resultado y se divulga. En la base de seguimientos
se ve si las acciones correctoras se aplican o no y si con ellas se alcanzan los objetivos deseados.

LA HISTORIA CLÍNICA EN LA AUDITORIA MÉDICA:
Para la realización de ella, el documento esencial es la Historia Clínica. Junto con las Estadísticas Hospitalarias, normas de protocolo, padrones estándares y la labor del auditor permiten el análisis del Trabajo Médico.
La historia clínica es el documento en el cual se registra la totalidad de las prestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes realizados, las solicitudes y todo lo que se quiere dejar constancia con relación a la patología del paciente y a las acciones desarrolladas para obtener la curación de los enfermos.
La Historia Clínica es única para el Establecimiento, es un documento reservado y en relación al médico y al personal involucrado está protegida por el Secreto Profesional.
La Historia Clínica como instrumento y por constituir un medio de prueba judicial, debe reunir varios requisitos:

a) Uso de letra legible y clara. Esto no sucede en la Historia Clínica Electrónica.
b) Debe ser completa oportuna y pertinente.
c) La información debe ser clara, concisa y ordenada, para permitir un análisis eficiente.
“Hay que considerar que lo que no está escrito, se supone por no realizado.”

AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍCAS: Se debe diferenciar de la revisión o análisis de la historias clínicas, ya que solamente se comprueban los registros que se han realizado de acuerdo a normas establecidas y estándares predeterminados.
Es un proceso que incluye la revisión de ella y de otros registros vinculados al paciente. La comparación con la evidencia científica existe y la consulta a expertos puede ser relevante en el análisis.

LOS OBJETIVOS: fundamentales son dos:

1. Conocer la calidad de los registros o sea verificar si en la Historia Clínica se han registrado todos los antecedentes del paciente y que éste sea legible y de acuerdo a los estándares de calidad.
2. Analizar la calidad de la atención médica según normas y estándares predeterminados. Debe ser realizada por un Auditor Médico y luego ser sometido a la revisión de un equipo de expertos.

Se efectúa en el ámbito de las actividades médicas y administrativas. En los servicios clínicos, se deberán realizar periódicamente para evaluar la calidad técnica, por lo tanto del trabajo médico.

LA AUDITORIA MÉDICA.
HERRAMIENTA DE GESTIÓN: Abarca el aspecto médico legal asistencial, el administrativo y el financiero contable.
Aspecto Médico Legal: se actúa para prevenir la ineficiente práctica médica, observando el cumplimiento de las normas legales y disposiciones sanitarias vigentes, actuando en estrecha relación y colaboración con Asesoría Jurídica.
Aspectos Normativos: estimula la elaboración, revisión y readecuación de normas, pautas y manuales de procedimiento que regularicen el cumplimiento y su ejecución.
Aspectos Técnicos Evaluativos: a través de la valorización de los actos y conductas, realizando un control de calidad de éstos.
Aspectos Éticos: supervisar el cumplimiento de normas éticas y morales en las conductas de las personas, denominada: Deontología médica, que establece el deber de ser del actuar médico, junto al Comité de Éticas Médica de cada Institución.
Aspectos financieros administrativos: compatibilizando una buena relación entre eficiencia, costos, calidad y seguridad de la atención brindada.
Aspectos docentes y de investigación: estimulando la enseñanza y perfeccionamiento de post-grados, consiguiendo efectos educativos y preventivos para lograr aprendizajes y experiencias.

AUDITORÍA MÉDICA.
RESPONSABILIDAD MÉDICA. Es la que tiene el profesional de responder por eventuales daños producidos en su actuación.
Puede ser de Orden:
A. Ético.
B. Moral.
C. Disciplinario.
D. Administrativo.
E. Civil.
F. Penal.
Penal: es la que proviene de una acción en omisión tipificada como infracción del Código Penal.

PROTOCOLO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE: en él se sistematizan preceptos legales para los derechos de los pacientes en la atención de salud y se debe abordar la Responsabilidad Médica desde el Derecho en distintos aspectos.
En todo acto realizado libre y voluntariamente reestablece el Principio de Responsabilidad, que establece que todo daño causado debe ser reparado.
Cuando el Médico presta Asistencia Médica al individuo enfermo, hay riesgos a través de actos médicos realizados durante el diagnóstico y el tratamiento que son su responsabilidad.
El Médico tiene responsabilidad ante su propia conciencia y ante la sociedad. Debe ser un ejercicio responsable de sus funciones profesionales y tener siempre presente la Ética Médica.
La Auditoria médica, actúa en cuanto a la responsabilidad médica desde un punto de vista provocativo-preventivo para prevenir la “mala práctica” y sus consecuencias. Es el acto médico contrario a las normas aceptadas y que produce resultados perjudiciales en el paciente y su consecuencia: “La Demanda”.
Se intenta detectar el error o el abuso en el ejercicio de la profesión médica, dirigidas a evitarlo o disminuirlo.

AUDITORIA MÉDICA
EVALUACIÓN DE CALIDAD. Trabaja sobre la base de registros de lo realizado, evalúa la calidad de ellos, contempla la calidad de la atención médica, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de lo registrado y la atención prestada.
GARANTÍA DE CALIDAD: Asegura a los Usuarios un nivel de perfección. La mejoría de la Calidad: su objetivo es establecer un control permanente de los procesos para lograr su optimización. La Calidad Total significa que la suma de los recursos de una Institución se orienta a la satisfacción de los Usuarios.

UTILIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA: Su provecho es múltiple:

a) Permite el conocimiento de errores cometidos y sus causas. Luego la corrección para mejorar los rendimientos.
b) Otorga la posibilidad de actuar con rapidez en la relación con la Organización del Trabajo Médico.
c) El médico adquiere una conciencia informada de sus responsabilidades si afectan los resultados.
d) Influye favorablemente en el perfeccionamiento de la Historia Clínica, lo que permite una mejoría de las Auditorias.
e) Se transforma en una herramienta de postgrado para perfeccionar el trabajo del Médico.
f) Luego se entrega esa información a la Dirección del Hospital, para orientar recursos para la solución de los problemas detectados.

PROPOSICIONES:

a. Debemos implementar los elementos esenciales que se requieren para la realización de una Auditoria Médica. Las normas clínicas y administrativas, deben ser claras, conocidas, difundidas y actualizadas mediante Protocolos Clínicos, Historia Clínicas completas, legibles, con información clara, concisa y ordenada. La Estadística Hospitalaria debe ser oportuna, veraz y completa, debe haber personal preparado a cargo del control interno y de la Auditoria Médica.
b. Crear un Sistema de Auditorias en los diferentes Establecimientos de Salud, que deben contar con mecanismos que permitan controlar y evaluar en forma permanente la calidad de la atención médica proporcionada en Hospitalización, Consultorios de Especilistas, Unidades de Emergencia, etc.
c. Formación de un Comité de Auditorias en cada establecimiento de salud, constituido por un médico auditor, profesionales médicos y técnicos de cada servicio, siendo el de Registros Médicos fundamental, (con su Historia Clínica en Papel o Electrónica), Unidades Capacitadas y formadas en el Área de Auditorias.

Acerca de Auditoras Medicas

INFORMACIÓN PERSONAL Nacionalidad: Argentina Edad: 31 años Lugar de nacimiento: Alcira Gigena – Pcia. Córdoba PRIMARIO Escuela General Manuel Belgrano: 1983 – 1990 SECUNDARIO Colegio Nuestra Señora del Carmen: 1991 – 1995 Bachiller con orientación docente. UNIVERSITARIO Universidad Nacional de Córdoba: 1996 – 2002 Médico Cirujano. · Post Grado Gerenciamiento Gestión Calidad de Salud – Instituto Reeserch Buenos Aires 2007 · Post Grado de Auditoría Médica – Fundación Aurora - Tucumán 2007 EXPERIENCIA LABORAL Universidad Nacional de Córdoba – Córdoba Ayudante Alumno en la Cátedra de “Anatomía Normal “. Clínica de la Concepción – Río Cuarto, Córdoba. Cirugías gastrointestinales Sanatorio Privado Río Cuarto – Córdoba Cirugías traumatológicas Hospital Italiano – Córdoba Cirugías urológicas Hospital Pediátrico – Córdoba Ayudantía cirugía y clínica oftalmológica Hospital del Milagro – Salta Pasantía de clínica médica Hospital San Bernardo Concurrencia de oftalmología Clínica y cirugía oftalmológica Guardia oftalmológica Auditoría Médica Secretaria de Asistencia Médica y Promoción Social Plan provincial “Vamos a Ver “ Plan Vida Instituto Pasteur Docente en la materia “instrumentación y Técnica Quirúrgica Oftalmológica III” Instituto Provincial de Salud Medica Auditora ASISTENCIA A CURSOS Y CONGRESOS · Tiroides 2002 Jornadas de Actualización · Jornadas de actualización continua en medicina fliar y gral · II Jornadas de neumonología 2002 · Jornadas de actualización en mastología · Módulo de sepsis y shock séptico · I Jornadas interprovinciales de actualización de cáncer de cuello · Uterino y mamas · Jornadas de oftalmología Hospital San Roque – Córdoba · XVII Congreso Argentino de Oftalmología – Rosario · Aspectos neurológicos, oftalmológicos y sistémicos de la lepra – · Hospital San Bernardo – Salta. · Trabeculectomía de pequeña incisión evitando cápsula de Tenon · Implantes en glaucoma · Curso Anual 2004 –Buenos Aires · Curso anual en retina y vítreo, córnea y glaucoma · Rebecos 2004 · Ateneos interhospitalarios 2003 Nuevo hospital el Milagro · Queratopatía · Endoftalmitis · Visión Subnormal · Retinopatía Diabética · Curso Anual de Glaucoma – San Salvador de Jujuy · Jornadas de Actualización de neuro-oftalmología · XIV Curso Regional Panamericano – Córdoba · Curso Anual CAO – SAO 2006 · Curso Internacional de Oftalmología – Tucumán 2006 · Post Grado Gerenciamiento Gestión Calidad de Salud – Instituto Reeserch Buenos Aires 2007 · Fortalecimiento Institucional – Hospital San Bernardo 2007 · Post Grado de Auditoría Médica – Fundación Aurora - Tucumán 2007 TRABAJOS CIENTIFICOS REALIZADOS Recursos Humanos – Hospital Central – Río Cuarto Polineuropatía en la población de la pcia. de Córdoba Aborto Cardiopatías Congénitas en niños de la pcia. de Córdoba en Relación con la población total de niños de la Argentina y del Mundo Incidencia de casos de linfoma primario de bazo, sus manifestaciones clínicas y radiológicas Módulo optativo de cardiología pediátrica Módulo optativo de Bioética Eutanasia

Publicado el 28 enero 2008 en Auditorias Medicas. Añade a favoritos el enlace permanente. 20 comentarios.

  1. Dra. Dolores Rodriguez

    excelentes explicaciones, me gustaria conocer algunas herramientas que se aplica para la auditoria de las historia clinica

    Gracias

  2. zegarra ballon luis

    Me gustaria de ser posible tener informacion sobre encuesta para realizarse a los pacientes sobre su satisfaccion o no en la internacion abarcando distintos punto limpieza,enfermeria,profecionales medicos y sobre la comida.desde ya muchas gracias

  3. Felicitaciones, tema por demas interesante, en los centros hospitalarios de mi pais los tècnicos en Registros y Estadìsticas de Salud realizamos el nàlisis Cuantitaaataivo de la Historia Clinica a las historias clinicas de los pacientes dados de alta. nos gustaria intercambiar experiencias en este procedimiento tan importante.

  4. Felicitaciones, tema por demas interesante, en los centros hospitalarios de mi pais los tècnicos en Registros y Estadìsticas de Salud realizamos el anàlisis Cuantitataivo a las historias clinicas de los pacientes dados de alta. nos gustaria intercambiar experiencias en este procedimiento tan importante.

  5. Lino gutierrez

    me gustaria saber que modelos de fichas hay para realizar auditorias medicas en hospitales, asi mismo modelos de auditoria medico legal.

  6. Lino Gutierrez E.

    desearia saber como se valorizan los daños fisicos causados por accidentes de transito y si hay alguna ficha o herramienta para medir estos, asi mismo saber como se indemnizan por las aseguradoras privadas de salud.

  7. mE GUSTARIA SI PUEDEN COMPARTIS UN INSTRUMENTO(ENCUESTA) PARA PODER REALIZAR UNA AUDITORIA A HISTORIA CLINICA. GRACIAS

  8. roberto romero bandera

    cuando un hospital entra en proceso de liquidacion y este tiene mas de 50años, como se hace con la entrega de historias clinicas a los usuarios, como se publica, en la prensa este aviso.

    • roberto romero bandera

      por favor le agradezco la colaboracion de algun experto en el tema de historias clinicas, de q como se hace cuando un hospital esta en liquidacion y que mecanismo se utiliza para la entrega de la historia al usuario.

  9. me interesa estudiar la carrera de auditoria de historia clinica me gustaria saber a donde hay esa carrera en villavicencio y en donde gracias

  10. HOLA SOY ESTUDIANTE DE AUDITORIA EN SALUD ME PARECIO INTERESANTE SU ARTICULO, PERO TENGO UNA DUDA LA AUDITORIA SE BASA O SE DESARROLLA EN REGISTROS Y PROCESOS, ESTAS SERIAN SUS HERRAMIENTAS O UNA DEFINICION

  11. EXCELENTE TRABAJO .SOY AUDITORA DE TERRENO EN UN HOSPITA PUBLICO Y CONCUERDO CON USTED AMPLIAMENTE ,RESALTANDO QUE SI TODOS ENTENDIERAMOS DE LA IMPORTANCIA DE UNA HCINFORMATIZADA NOS ACERCARIAMOS A UNA NUEVA ERA EN LA VIDA DE UN HOSPITAL. VIOLETA ARGENTINA SAN LUIS

  12. Mónica Arroyo

    Estupendo resúmen, la Auditoría Médica es un campo fascinante que nos permite a los médicos ver la atención desde una perspectiva diferente y enriquecedora, pero que a la vez exige capacitacion contínua para desarrollar con mayor criterio esta labor. Me especializé y trabajé 8 años en ese campo, lamentablemente me alejé de ese ejercicio por traslado a otro país en el cual aún no se implementa esta disciplina como parte del sistema de salud y aún no existe formación universitaria de postitulo en este ramo, y para cuando esto se implemente debo hacer la respectiva convalidación aplicada al sistema de salud propio. Es evidente que acá hace mucha falta este tipo de herramienta de gestión dado que existe la misma situación que en otros países llevó a la implementación de la Auditoria como medida de control y garante de la calidad.

  13. Excelente informe ,soy coordinador del comitè de auditorìas mèdicas del hospital Regional dZacapa Guatemala,me gustarìa informaciòn sobre como manejan las inconfomidades de los colegas al hacerles las auditorìas.Gracias

  14. excelente trabajo, me gustaria que explicara un caso practico aunque se pequeño

  15. me gustaria tomar un curso sobre este tema, trabajo con el y necesito capacitarme me gustaria hacerlo semi presencial gracias

  16. OSCAR FELIPE MUÑANTE PURILLA

    Es importante para estar informado en todo lo que se refiere a esta materia actualizada gracias

  17. Gracias por la informacion muy completo,existe normas sobre las notas o evoluciones medicas diarias en la historia clinica,en nuestro medio los auditores medicos glosan la estancia hospitalaria

  18. luz yamed montoya

    buenas noches trabajo en el área de la salud y me interesa capacitarme en auditoria de historias clínicas

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